前言

结直肠癌（CRC）是危害我国公众健康的常见恶性肿瘤之一。2020中国癌症统计报告显示，我国CRC发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位1。近年来肠镜筛查的普及以及手术方式的提升显著降低了CRC患者的死亡率，但仍有一部分患者在初诊时已为晚期，失去手术机会，且其预后较差。本文报告一例使用左亚叶酸/5-氟尿嘧啶（5-FU）同时输注的mFOLFOX6+西妥昔单抗治疗IV期结直肠癌患者的诊疗过程，以期为临床实践提供参考。

患者病例

基本情况

●患者男性，61岁。

●现病史：患者因“10个月余前体检发现直肠肿物及肝肿物”于2023年9月入院。

●平素健康状况一般，无疾病史，无传染病史。

●病程中无发热，二便正常，近期体重无明显变化。

辅助检查

●10个月余前体检发现直肠肿物及肝肿物。于外院行肝右叶肿物超声引导下穿刺，病理：腺癌伴坏死。

●本院门诊行肠镜，距肛门11cm见肿物，环周生长致管腔狭窄，内镜无法继续深入。肿物表面被覆污秽苔，质脆，触之易出血。

图1 全腹部CT（2023年8月27日）：肝脏多发低密度影

图2 肠镜（2023年8月28日）

图3 肝脏肿物穿刺病理

图4基因检测报告

临床诊断

●直肠恶性肿瘤IV期（KRAS野生型）

●肝脏多发转移癌

治疗经过（一线治疗方案）

●左亚叶酸钠（300mg/m2）+5-FU（3600mg）+奥沙利铂（100mg）+西妥昔单抗（700mg，d1，q2w）方案治疗8个周期

●第9周期奥沙利铂使用过程中出现过敏反应后停用，现应用西妥昔单抗+5-FU方案维持治疗至今

●左亚叶酸钠（300mg/m2），加入5-FU（3600mg），持续微量泵入46h

疗效评估

●8周期化疗后全腹部CT，疗效评估为部分缓解（PR）（缩小23.7%）

图5 全腹部CT（2024年1月12日）

●治疗期间肿瘤标志物CEA、CA-199下降明显

图6 CEA、CA199变化趋势图

病例小结

患者被诊断为KRAS野生型IV期直肠恶性肿瘤并伴有肝脏多发转移。予左亚叶酸钠+5-FU+奥沙利铂+西妥昔单抗方案治疗8个周期。第9周期使用奥沙利铂过程中出现过敏反应后停用，现应用西妥昔单抗+5-FU方案维持治疗至今。疗效评估为PR。

总结与思考

我国CRC发病率和死亡率正在逐年攀升。大约 20%的CRC患者在诊断时发生转移，50%最初为局部肿瘤的患者会发生转移，主要通过淋巴和血行传播，以及腹膜途径传播。最常见的转移部位是区域淋巴结、肝、肺和腹膜2。转移性结直肠癌的治疗是一个具有挑战性的领域。指南推荐mCRC姑息治疗的一线方案为化疗联合靶向治疗3。本例患者被确诊为IV期直肠癌并伴有肝脏多发转移，使用左亚叶酸/5-FU同时输注的mFOLFOX6+西妥昔单抗方案治疗8个周期后，疗效评估为PR。

以5-FU为基础的化疗为经典的肠癌治疗基石，左亚叶酸是亚叶酸的活性异构体，其向细胞转运的能力优于亚叶酸，能更好地增强5-FU的活性，在5-FU保驾护航的基础上，有效地提高无进展生存期（PFS），治疗效果明显，毒副作用小。左亚叶酸钠盐的形式相比钙盐可避免药物沉积，允许联合输液，与目前的传统序贯方案相比，左亚叶酸和5-FU混合后同时输注，可保证5-FU 46-48小时的协同增效，且提高协同作用作用时间高达3倍，亦可防止引起离子代谢紊乱、心率失常及高血钙综合症。这些特征使得左亚叶酸钠成为亚叶酸类药物在临床肿瘤治疗中更新更优的选择。临床研究显示4，与传统序贯给药相比，左亚叶酸/5-FU同时持续输注方案一线治疗mCRC患者可以显著延长mPFS 7.5个月，延长中位总生存期（mOS）4.3个月，且不增加安全性风险。

本例患者使用左亚叶酸/5-FU同时输注方案，在延缓疾病进展、改善患者生存获益的同时，也节省了护理资源，减少了患者化疗时间。左亚叶酸/5-FU同时输注治疗方案体现了在常规治疗基础上的创新和优化，希望未来能够在临床实践中进一步推广，给CRC患者带来更多的获益。

专家简介

贾媛媛 医师

吉林大学内科学博士

吉林大学白求恩第三医院

肿瘤血液内科二病区 主治医师

参考文献：

1. 中华人民共和国国家卫生健康委员会,中华医学会肿瘤学分会. 中国结直肠癌诊疗规范（2023年版）[J]. 中华外科杂志,2023,61(08)：617-644.

2. Ciardiello F, Ciardiello D, Martini G, et al. Clinical management of metastatic colorectal cancer in the era of precision medicine. CA Cancer J Clin. 2022 Jul;72(4):372-401.

3. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南2024.

4. Romano FJ, Barbato C, Biglietto M, et al. Folinic acid in colorectal cancer: esquire or fellow knight? Real-world results from a mono institutional, retrospective study. Oncotarget. 2021 Feb 2;12(3):221-229. 

（转载自医脉通）